Optar por um plano de saúde representa a busca por segurança e acessibilidade nos momentos mais delicados. Contudo, muitas vezes, essa expectativa se transforma em frustração quando a cobertura de exames, tratamentos ou cirurgias é negada pela operadora. Essa situação, além de gerar impacto emocional, pode comprometer seriamente a saúde do paciente.
Neste artigo, explicaremos os direitos e deveres dos pacientes, e os passos necessários para reverter essa decisão e garantir o acesso ao atendimento de que você precisa.
Os Direitos do Paciente
Como beneficiário de um plano de saúde, você possui direitos assegurados por lei. Conhecê-los é essencial para exigir o cumprimento do contrato. Veja os principais:
- Cobertura Obrigatória:
- Os planos devem cobrir procedimentos que possuam indicação médica, mesmo que não estejam previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
- Consultas, exames, tratamentos e internações necessárias estão inclusos.
- Urgência e Emergência:
- A partir de 24 horas da contratação, é obrigatória a cobertura de atendimentos emergenciais.
- Reembolso:
- Em casos de urgência fora da rede credenciada, é direito do beneficiário solicitar reembolso das despesas médicas.
- Informação Clara:
- A operadora deve fornecer, por escrito, justificativas para a negativa de cobertura.
- Portabilidade de Carências:
- Beneficiários podem migrar para outros planos sem reiniciar os períodos de carência, respeitando as regras da ANS.
- Direito a um Acompanhante:
- Menores de 18 anos, maiores de 60 anos e gestantes têm direito a acompanhante em internações.
Os Deveres do Paciente
Tão importante quanto conhecer seus direitos é compreender os deveres que reforçam sua relação com o plano de saúde:
- Pagamento em Dia:
- Manter as mensalidades pagas é fundamental para evitar suspensão ou cancelamento do plano.
- Cumprimento das Carências:
- Respeitar os prazos de carência previstos no contrato é essencial.
- Utilização Consciente:
- Evite marcações desnecessárias e cancele agendamentos que não possa comparecer.
- Fornecimento de Informações Verídicas:
- Dados incorretos podem comprometer a prestação de serviços e gerar conflitos legais.
- Respeito às Normas:
- Siga as regras estipuladas pela operadora, como procedimentos para autorização de exames e consultas.
Como Proceder em Caso de Negativa
Quando o plano de saúde nega cobertura, existem medidas que podem ser tomadas para reverter a decisão. Siga este passo a passo:
- Exija a Justificativa por Escrito:
- Solicite que o plano forneça o motivo da negativa por escrito. Isso é seu direito.
- Reclame na ANS:
- Registre uma reclamação no site ou telefone da ANS. O órgão regula as operadoras e pode pressioná-las a cumprir a lei.
- Consulte um Advogado Especialista:
- Um profissional especializado em Direito da Saúde pode orientá-lo e aumentar suas chances de sucesso.
- Documentos Necessários para Ação Judicial:
- Prescrição médica detalhada.
- Negativa por escrito ou gravação de ligação.
- Contrato do plano de saúde.
- Comprovante de pagamento da mensalidade.
- Ação Judicial com Pedido de Liminar:
- Em casos urgentes, é possível ingressar com uma ação judicial para obter uma liminar que garanta o tratamento imediato.
A negativa de cobertura é um problema que pode ser enfrentado com informação e apoio jurídico adequado. Conhecer seus direitos e deveres é o primeiro passo para garantir acesso ao tratamento necessário. Caso enfrente essa situação, não hesite em procurar orientação de um advogado especializado.
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