Planos de saúde empresariais e coletivos são benefícios valiosos, mas nem sempre fáceis de entender, principalmente quando o assunto é coparticipação e reajustes. Muitos consumidores acabam enfrentando cobranças indevidas ou aumentos inesperados nas mensalidades, e nem sempre sabem como identificar se estão diante de uma prática abusiva.
Aqui, explicamos de forma clara o que é a coparticipação, como funcionam os reajustes nos planos empresariais e o que diz a legislação sobre abusos nesses casos.
O que é coparticipação?
Coparticipação é o valor que o beneficiário de um plano de saúde paga à operadora cada vez que utiliza o serviço. Esse modelo é comum em planos empresariais, onde a empresa arca com um valor fixo e o colaborador contribui com um percentual sobre o uso — como consultas, exames e outros procedimentos.
Por exemplo: Se um exame custa R$150 e a coparticipação do plano é de 20%, o colaborador pagará R$30.
O que não pode ser cobrado na coparticipação?
Segundo as normas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), cerca de 250 procedimentos são isentos da coparticipação, ou seja, não podem ser cobrados do beneficiário. Entre eles, estão:
- Exames preventivos, como mamografias.
- Consultas com médicos generalistas (médico da família e clínico geral).
- Tratamentos de doenças crônicas, como câncer e hemodiálise.
Além disso, existe um limite para a cobrança de coparticipação:
O valor cobrado mensal ou anualmente não pode ultrapassar o valor da mensalidade do plano. Essas regras buscam evitar que o uso do plano de saúde se torne financeiramente inviável para o consumidor.
O que seria um reajuste abusivo no plano de saúde?
Reajuste abusivo ocorre quando há aumento da mensalidade acima do permitido por lei, sem justificativa contratual ou transparência.
Aqui estão alguns pontos de atenção:
Leia o contrato: Ele deve detalhar como e quando os reajustes podem ocorrer.
Verifique o percentual aplicado: Compare com os índices divulgados pela ANS e com reajustes anteriores.
Solicite explicações: A operadora deve apresentar planilhas e fundamentos que justifiquem o reajuste.
Converse com o RH da empresa: A comunicação entre operadora e empresa precisa ser transparente.
Tipos de reajuste permitidos nos planos de saúde
A legislação permite três tipos principais de reajuste:
Reajuste anual: Corrige os custos com base na inflação e nos gastos do sistema de saúde.
Reajuste por faixa etária: Aplicado quando o beneficiário muda de faixa etária, conforme previsto em contrato. O último aumento permitido é aos 59 anos.
Reajuste coletivo: Aplica-se a planos empresariais e por adesão. É calculado com base no aumento dos custos médicos do grupo.
Quais são os seus direitos?
O Código de Defesa do Consumidor proíbe práticas abusivas, como aumentos desproporcionais e falta de transparência em cobranças. Nos casos em que a cobrança da coparticipação ou o reajuste ultrapassa os limites legais ou contratuais, o beneficiário pode:
- Solicitar revisão administrativa junto à operadora ou ao RH.
- Registrar reclamação na ANS ou Procon.
- Buscar orientação jurídica para avaliar se é possível a restituição de valores ou revisão do contrato.
Entender como funciona a coparticipação e quais são os limites para reajustes é essencial para garantir uma relação equilibrada com o plano de saúde. Fique atento, analise os documentos, questione e busque sempre informações claras. Conhecer seus direitos é a melhor forma de se proteger contra abusos.