A cobertura de exames médicos pelos planos de saúde é uma questão que frequentemente gera dúvidas e conflitos entre pacientes e operadoras. A situação se agrava quando falamos de exames de alta complexidade, que costumam ter custos elevados e, muitas vezes, são indispensáveis para diagnósticos e tratamentos adequados. Mas, afinal, o plano de saúde é obrigado a custear esses exames?
O Rol da ANS: Garantia Mínima, Não Limitação
Os planos de saúde frequentemente justificam a negativa de exames pelo fato de o procedimento não constar no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Contudo, é importante entender que o rol da ANS não é taxativo. Ele serve como uma lista mínima de procedimentos obrigatórios, mas isso não significa que exames não listados estão automaticamente excluídos da cobertura.
Decisões judiciais têm reiterado que o rol da ANS não possui função limitadora, mas garantidora de direitos mínimos aos usuários. Assim, procedimentos necessários, prescritos por um médico, ainda que não estejam no rol, podem ser objeto de cobertura, desde que sejam essenciais para o diagnóstico ou tratamento.
Recusas de Cobertura: Quando Procurar a Justiça
Operadoras de planos de saúde também costumam negar cobertura alegando que o médico solicitante não pertence à rede credenciada ou que o exame não está previsto no contrato. Contudo, essas recusas podem ser consideradas abusivas, especialmente quando colocam em risco a saúde do paciente. Nesses casos, é possível buscar a Justiça para garantir a realização do exame, inclusive com pedidos de tutela de urgência (liminares) para que o exame seja feito imediatamente.
Além disso, se o paciente já tiver custeado o exame por conta própria, pode solicitar judicialmente o reembolso integral dos valores pagos. A Justiça costuma aceitar a devolução dos valores referentes aos últimos três anos, garantindo um direito essencial ao consumidor.
E Se O Exame For de Alto Custo?
Exames de alta complexidade, mesmo com custos elevados, também devem ser custeados pelos planos de saúde. Isso inclui situações de urgência ou emergência, nas quais o paciente está no período de carência contratual. Em tais circunstâncias, os planos podem ser obrigados a realizar a cobertura para evitar danos à saúde do paciente e, em caso de negativa, podem ser acionados judicialmente, inclusive com possibilidade de indenização por danos morais.
Se o seu plano de saúde negou a cobertura de um exame de alta complexidade, saiba que existem caminhos legais para garantir o atendimento. Procure um advogado especializado para entender suas opções. Fale conosco pelo Whatsapp!